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meno, priezvisko a adresa poplatníka

Obec  Trávnica
Hlavná   37 / 65

941 46  Trávnica

		V ..............................................., dňa ....................

Vec:	Odhlásenie psa z evidencie

Čestne prehlasujem, že odo dňa  ........................................................................ nevlastním psa.

Dôvod ..........................................................................................................................................

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					podpis poplatníka