Žiadosť o vydanie územného rozhodnutia  o umiestnení stavby a stavebného povolenia v spojenom konaní v súlade s § 39a a 58 zákona č. 50/1976 Zb. (stavebný zákon) v znení neskorších predpisov

A/ Meno (názov) a adresa stavebníka (u právnickej osoby IČO): 
     ...........................................................................................................................................................
     ...........................................................................................................................................................
     ...........................................................................................................................................................

B/  Názov a druh stavby: ...................................................................................................................      
      .....................................................................................................................................................

      Účel stavby: ................................................................................................................................

      Miesto stavby (obec, ulica): ........................................................................................................
       ....................................................................................................................................................

      Predpokladaný termín dokončenia stavby (uvedenia do prevádzky): .........................................

      Pri dočasnej stavbe čas trvania stavby: ......................................................................................

      Predpokladané rozpočtové náklady na stavbu: ..........................................................................

C/  Stavebný pozemok

      Parcelné číslo KN .............................................. druh pozemku: ................................................

      Katastrálne územie .....................................................................................................................

      Vlastníci: .....................................................................................................................................

      .....................................................................................................................................................

      Ostatné pozemku, ako stavenisko

      Parcelné číslo:                Druh:                                        Vlastník a užívateľ:
      .............................           ..........................................       ............................................................
      .............................           ..........................................       ............................................................

      Susedné pozemky

      Parcelné číslo:                 Druh:                                        Vlastník a užívateľ:
      ..............................           .........................................        ..........................................................
      ..............................           .........................................        ..........................................................
      ..............................           .........................................        ..........................................................
      ..............................           .........................................        ..........................................................
      ..............................           .........................................        ..........................................................
      ..............................           .........................................        ..........................................................

D/  Spracovateľ projektovej dokumentácie: .....................................................................................

      ....................................................................................................................................................

      Spôsob uskutočnenia stavby:

      * dodávateľsky

      * svojpomocou, pod odborným dozorom:

      meno: ..........................................................................................................................................
      adresa: ........................................................................................................................................
      kvalifikácia: ..................................................................................................................................

- 2 -

E/  Základné údaje o stavbe, technickom alebo výrobnom zariadení, budúcej prevádzke a jej 
     vplyve na životné prostredie: ......................................................................................................
     ......................................................................................................................................................
     ......................................................................................................................................................
     ......................................................................................................................................................
     členenie stavby: ........................................................................................................................... 
     ......................................................................................................................................................
     ......................................................................................................................................................
     ......................................................................................................................................................

F/ Zoznam a adresy účastníkov konania (napr. vlastníci susedných nehnuteľností, odborný dozor
    stavby, osoby s inými právami k pozemkom alebo stavbám, projektant a pod.) Pri líniových
    stavbách mimoriadne rozsiahlych s veľkým počtom účastníkov konania sa zoznam a adresy
    neuvádzajú ...................................................................................................................................
    ......................................................................................................................................................
    ......................................................................................................................................................
    ......................................................................................................................................................
    ......................................................................................................................................................
    ......................................................................................................................................................

Prehlásenie: Žiadateľ prehlasuje, že uvedené údaje sú pravdivé.

V ....................................................
Dňa ................................................

                                                                                                            .................................................
                                                                                                         meno a podpis stavebníka
                                                                                                         (štatutárneho zástupcu)
                                                                                                         s odtlačkom úradnej pečiatky

Prílohy:
- Doklady, ktorými sa preukazuje vlastnícke
  alebo iné právo (originál s kolkom)
- Originál kópie z katastrálnej mapy s kolkom
- Projektová dokumentácia - 3x    
- Stanoviská, súhlasy a predpísané rozhodnutia
- Pri svojpomocnej stavbe vyhlásenie oprávnenej
  osoby o vykonávaní stavebného dozora na stavbe
- Správny poplatok v zmysle zákona o správnych poplatkoch

* Nehodiace sa prečiarknuť

Pri nedostatku miesta pokračovať na osobitnom liste