ŽIADATEĽ:	Meno/názov..........................................................................................................
Adresa/sídlo...........................................................................................................

Obec Trávnica
Hlavná 37/65
941 46 Trávnica

Vec: Žiadosť o povolenie na zvláštne užívanie miestnej komunikácie podľa § 8 zák. č. 135/1961 Zb.o pozemných komunikáciách/cestný zákon/ v znení neskorších predpisov.
                            
Miesto výkopových prác, ulica .................................................................................................................. 
....................................................................................................................................................................
parcelné číslo pozemku  .............................................................................................................................
katastrálne územie	   .................................. 	dĺžka výkopu ........................................................
Dôvod rozkopávky / vodovod, kanalizácia, plyn, iné .............../	   ....................................................................................................................................................................
Výkopové práce na mieste:	- verejnom priestranstve		- miestnej komunikácii
- chodníku			- v zelenom páse			- iné ....................................

Povolenie na zvláštne užívanie MK žiadam vydať od ............................ do................................

Za žiadateľa zodpovedá :/ za vykonanie prác, bezpečnosť cestnej premávky súvisiacej s prislúchajúcimi stavebnými prácami a pod. / .......................................................................................... adresa..........................................................................................................................................................
..................................... telefón ........................................... .
K povoleniu je potrebná uzávierka, obchádzka, odklon : - čiastočná
                                  - úplná
                                   - nie je potrebná
           K vydanému rozhodnutiu o zvláštnom užívaní pozemnej komunikácie bude žiadateľovi vydané aj tlačivo s pozvánkou a záznamom, ktoré po uvedení miesta výkopových prác do pôvodného stavu zašle na  Obecný úrad v Trávnici, a tým ho vyzve na prevzatie miesta výkopových prác.
V prípade  nedodržania podmienok žiadateľ berie na vedomie možný postih podľa cestného zákona.
Súčasne dávam súhlas so spracovaním nevyhnutných osobných údajov na tento účel v zmysle zákona č. 428/2002 Z.z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov.

V Trávnici dňa:									........................................................
									  podpis žiadateľa

	Správny poplatok určený podľa zákona č. 145/1995 Z. z. o správnych poplatkoch, položka č. 82, v znení neskorších predpisov a jeho prílohy – Sadzobník správnych poplatkov je splatný do 15 dní od vyzvania správneho orgánu a je závislý od rozsahu a termínu zvláštneho užívania miestnej komunikácie. Správny poplatok je možné uhradiť na účet Obce Trávnica č. ú. 172227172/0200, poštovou poukážkou, alebo v pokladni Obecného  úradu v Trávnici.

Prílohy k žiadosti: 							
1.	Rozhodnutie o prípustnosti stavby
2.	Situácia so zakreslením trasy výkopu
3.	Stanovisko dotknutých správcov inžinierskych sieti 
4.	Vyjadrenie Okresného riaditeľstva PZ - ODI Nové Zámky / v prípade uzávierky, obchádzky, odklonu /
5.	Potvrdenie o zaplatení správneho poplatku